Anamnesebogen für die Ergotherapie als Online-Formular

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  id: anamnesebogen-ergotherapie
  name: "Anamnesebogen Ergotherapie"
  createdAt: "2026-10-30T09:00:00Z"
  updatedAt: "2026-10-30T09:00:00Z"
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    title: "Patient und Verordnung"
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      - f_vorname
      - f_nachname
      - f_geburtsdatum
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    title: "Alltag und Ziele"
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      - f_bereiche
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      - f_schmerzen
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    title: "Gesundheit und Termine"
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      - f_erkrankungen
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      - f_vorbehandlung
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  - type: radio
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    key: fuer_wen
    label: "Für wen füllen Sie den Bogen aus?"
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      options:
        - "Für mich selbst"
        - "Für mein Kind"
        - "Für eine Person, die ich betreue"
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    label: "Vorname der Patientin oder des Patienten"
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    label: "Nachname der Patientin oder des Patienten"
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    label: >-
      Geburtsdatum der Patientin oder des Patienten
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    label: >-
      Falls Sie den Bogen für jemand anderen ausfüllen:
      Ihr Name und Ihre Beziehung zur Person
    placeholder: "z. B. Jonas Muster, Sohn"
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    key: telefon
    label: "Telefonnummer für Rückfragen"
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    key: email
    label: "E-Mail-Adresse"
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    key: versicherung
    label: >-
      Wie ist die Patientin oder der Patient versichert?
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    config:
      options:
        - "Gesetzlich"
        - "Privat"
        - "Beihilfe und privat"
        - "Selbstzahlend"
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    key: verordnung
    label: "Liegt eine Verordnung für Ergotherapie vor?"
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    config:
      options:
        - "Ja"
        - "Noch nicht, sie kommt noch"
        - "Nein, ich zahle selbst"
  - type: date
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    label: >-
      Falls ja: An welchem Tag wurde die Verordnung
      ausgestellt?
  - type: file
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    key: unterlagen
    label: >-
      Falls vorhanden: Foto oder Scan der Verordnung
      oder eines Arztbriefs (bis 10 MB)
  - type: checkbox
    id: f_bereiche
    key: bereiche
    label: >-
      Wobei gibt es im Alltag Schwierigkeiten? Mehrere
      Antworten möglich.
    required: true
    config:
      options:
        - "Körperpflege und Anziehen"
        - "Essen und Trinken"
        - "Haushalt"
        - "Beruf, Schule oder Kita"
        - >-
        - "Konzentration und Gedächtnis"
        - "Bewegung und Gleichgewicht"
        - "Freizeit und Kontakte"
  - type: textarea
    id: f_ziele
    key: ziele
    label: >-
      Was möchten Sie durch die Ergotherapie wieder oder
      neu können?
    required: true
  - type: radio
    id: f_schreibhand
    key: schreibhand
    label: "Mit welcher Hand wird geschrieben?"
    config:
      options:
        - "Rechts"
        - "Links"
        - "Mit beiden"
  - type: text
    id: f_hilfsmittel
    key: hilfsmittel
    label: "Welche Hilfsmittel werden genutzt?"
    placeholder: "z. B. Rollator, Handschiene, Greifhilfe"
  - type: slider
    id: f_schmerzen
    key: schmerzen
    label: >-
      Wie stark sind Schmerzen im Alltag? (0 = keine, 10
      = sehr stark)
  - type: textarea
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    key: erkrankungen
    label: >-
      Vorerkrankungen, Operationen und Diagnosen, die
      wir kennen sollten
  - type: textarea
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    key: medikamente
    label: "Regelmäßige Medikamente"
  - type: radio
    id: f_vorbehandlung
    key: vorbehandlung
    label: "Gab es schon Ergotherapie?"
    config:
      options:
        - "Nein"
        - "Ja, abgeschlossen"
        - "Ja, sie läuft noch"
  - type: textarea
    id: f_kita_schule
    key: kita_schule
    label: >-
      Nur bei Kindern: Was ist in Kita oder Schule
      aufgefallen?
  - type: checkbox
    id: f_terminzeiten
    key: terminzeiten
    label: >-
      Wann können Sie Termine wahrnehmen? Mehrere
      Antworten möglich.
    config:
      options:
        - "Vormittags"
        - "Mittags"
        - "Nachmittags"
        - "Ab 17 Uhr"
  - type: checkbox
    id: f_einwilligung
    key: einwilligung
    label: >-
      Ich willige ein, dass [Praxisname] die Angaben in
      diesem Bogen, auch die zur Gesundheit, zur
      Vorbereitung und Durchführung der Behandlung
      verarbeitet (Art. 9 Abs. 2 lit. a DSGVO). Fülle
      ich den Bogen für eine andere Person aus, bin ich
      berechtigt, für sie zu handeln. Die Einwilligung
      ist freiwillig, den Bogen gibt es auch auf Papier
      in der Praxis. Widerrufen kann ich die
      Einwilligung jederzeit mit Wirkung für die
      Zukunft, zum Beispiel per E-Mail an
      [E-Mail-Adresse der Praxis].
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