Anamnesebogen für die Zahnarztpraxis als Online-Formular

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  name: "Anamnesebogen Zahnarztpraxis"
  createdAt: "2026-10-30T09:00:00Z"
  updatedAt: "2026-10-30T09:00:00Z"
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    title: "Zu Ihrer Person"
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    title: "Allgemeine Gesundheit"
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    title: "Ihre Zähne"
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    label: "Wie sind Sie versichert?"
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        - "Gesetzlich"
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    label: "Weshalb kommen Sie zu uns?"
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        - "Kontrolle"
        - "Schmerzen oder akute Beschwerden"
        - "Professionelle Zahnreinigung"
        - "Zahnersatz oder Implantat"
        - "Zweitmeinung"
        - "Anderes"
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    label: "Hausarztpraxis (Name und Ort)"
    placeholder: "z. B. Praxis Dr. Muster, Bremen"
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    label: >-
      Haben oder hatten Sie eine dieser Erkrankungen?
      Mehrere Antworten möglich.
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      options:
        - "Herzerkrankung"
        - >-
        - "Herzschrittmacher oder Defibrillator"
        - "Bluthochdruck"
        - "Blutgerinnungsstörung"
        - "Diabetes"
        - "Osteoporose"
        - "Bestrahlung im Kopf- oder Halsbereich"
        - >-
            Infektionskrankheit, z. B. Hepatitis oder HIV
        - "Epilepsie"
        - "Asthma oder andere Lungenerkrankung"
        - "Keine davon"
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    label: >-
      Nehmen Sie Medikamente zur Blutverdünnung, z. B.
      ASS, Marcumar, Xarelto oder Eliquis?
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      options:
        - "Nein"
        - "Ja"
        - "Weiß nicht"
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    key: knochenmedikamente
    label: >-
      Bekommen oder bekamen Sie Medikamente gegen
      Knochenabbau, z. B. Bisphosphonate oder Denosumab?
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      options:
        - "Nein"
        - "Ja, derzeit"
        - "Ja, früher"
        - "Weiß nicht"
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      Welche Medikamente nehmen Sie sonst regelmäßig?
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    label: >-
      Haben Sie Allergien oder Unverträglichkeiten?
      Mehrere Antworten möglich.
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    config:
      options:
        - "Keine bekannt"
        - "Betäubungsmittel"
        - "Antibiotika, z. B. Penicillin"
        - "Schmerzmittel"
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    key: allergien_andere
    label: "Falls andere: welche?"
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    label: "Sind Sie schwanger oder stillen Sie?"
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    config:
      options:
        - "Nein"
        - "Ja, ich bin schwanger"
        - "Ja, ich stille"
        - "Trifft nicht zu"
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    key: rauchen
    label: "Rauchen Sie?"
    config:
      options:
        - "Nein"
        - "Ja"
        - "Früher"
  - type: textarea
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    label: >-
      Haben Sie zurzeit Beschwerden? Wo und seit wann?
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    key: letzter_besuch
    label: "Wann waren Sie zuletzt beim Zahnarzt?"
    config:
      options:
        - "Vor weniger als einem Jahr"
        - "Vor ein bis zwei Jahren"
        - "Vor mehr als zwei Jahren"
        - "Weiß nicht"
  - type: slider
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    key: anspannung
    label: >-
      Wie angespannt sind Sie vor einer Zahnbehandlung?
      (0 = gar nicht, 10 = sehr)
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    key: einwilligung
    label: >-
      Ich willige ein, dass [Praxisname] meine Angaben
      in diesem Bogen, auch die zu meiner Gesundheit,
      zur Vorbereitung und Durchführung meiner
      Behandlung verarbeitet (Art. 9 Abs. 2 lit. a
      DSGVO). Die Einwilligung ist freiwillig; den Bogen
      kann ich auch in der Praxis ausfüllen. Widerrufen
      kann ich die Einwilligung jederzeit mit Wirkung
      für die Zukunft, zum Beispiel per E-Mail an
      [E-Mail-Adresse der Praxis].
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