Anamnesebogen für die Psychotherapie als Online-Formular

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  id: anamnesebogen-psychotherapie
  name: "Anamnesebogen Psychotherapie"
  createdAt: "2026-10-30T09:00:00Z"
  updatedAt: "2026-10-30T09:00:00Z"
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  - id: schritt_1
    title: "Zu Ihrer Person"
    fields:
      - f_hinweis_notfall
      - f_vorname
      - f_nachname
      - f_geburtsdatum
      - f_telefon
      - f_email
      - f_mailbox_erlaubt
      - f_versicherung
      - f_krankenkasse
  - id: schritt_2
    title: "Ihr Anliegen"
    fields:
      - f_anliegen
      - f_seit_wann
      - f_belastung
      - f_ziele
  - id: schritt_3
    title: "Vorbehandlungen und Gesundheit"
    fields:
      - f_vorbehandlungen
      - f_vorbehandlungen_details
      - f_medikamente
      - f_medikamente_liste
      - f_koerperliche_erkrankungen
      - f_hausarztpraxis
fields:
  - type: checkbox
    id: f_hinweis_notfall
    key: hinweis_notfall
    label: >-
      Dieses Formular ist kein Notfallkontakt, wir lesen
      es nicht sofort. Bei akuter Lebensgefahr wählen
      Sie bitte 112. Die Telefonseelsorge erreichen Sie
      rund um die Uhr kostenfrei unter 0800 111 0 111.
    required: true
    config:
      options:
        - "Ich habe den Hinweis gelesen."
  - type: text
    id: f_vorname
    key: vorname
    label: "Vorname"
    required: true
  - type: text
    id: f_nachname
    key: nachname
    label: "Nachname"
    required: true
  - type: date
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    key: geburtsdatum
    label: "Geburtsdatum"
    required: true
  - type: tel
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    key: telefon
    label: "Telefonnummer"
    required: true
  - type: email
    id: f_email
    key: email
    label: "E-Mail-Adresse"
    required: true
  - type: radio
    id: f_mailbox_erlaubt
    key: mailbox_erlaubt
    label: >-
      Dürfen wir auf Ihre Mailbox sprechen, wenn wir Sie
      nicht erreichen?
    required: true
    config:
      options:
        - "Ja"
        - "Nein"
  - type: radio
    id: f_versicherung
    key: versicherung
    label: "Wie sind Sie versichert?"
    required: true
    config:
      options:
        - "Gesetzlich"
        - "Privat"
        - "Beihilfe und privat"
        - "Ich zahle selbst"
  - type: text
    id: f_krankenkasse
    key: krankenkasse
    label: "Name Ihrer Krankenkasse oder Versicherung"
  - type: textarea
    id: f_anliegen
    key: anliegen
    label: >-
      Was führt Sie zu uns? Beschreiben Sie es in
      eigenen Worten.
    required: true
  - type: select
    id: f_seit_wann
    key: seit_wann
    label: "Seit wann bestehen die Beschwerden?"
    required: true
    config:
      options:
        - "Seit weniger als drei Monaten"
        - "Seit drei bis zwölf Monaten"
        - "Seit ein bis fünf Jahren"
        - "Seit mehr als fünf Jahren"
  - type: slider
    id: f_belastung
    key: belastung
    label: >-
      Wie stark belasten Sie die Beschwerden derzeit im
      Alltag? (0 = gar nicht, 10 = sehr stark)
  - type: textarea
    id: f_ziele
    key: ziele
    label: "Was soll sich durch die Therapie verändern?"
  - type: checkbox
    id: f_vorbehandlungen
    key: vorbehandlungen
    label: >-
      Waren Sie schon einmal in einer dieser
      Behandlungen? Mehrere Antworten möglich.
    required: true
    config:
      options:
        - "Psychotherapeutische Sprechstunde"
        - "Ambulante Psychotherapie"
        - "Psychiatrische Behandlung"
        - >-
        - "Nein, noch nie"
  - type: textarea
    id: f_vorbehandlungen_details
    key: vorbehandlungen_details
    label: >-
      Falls ja: Wann und wo war das, und was hat Ihnen
      geholfen?
  - type: radio
    id: f_medikamente
    key: medikamente
    label: "Nehmen Sie regelmäßig Medikamente?"
    required: true
    config:
      options:
        - "Ja"
        - "Nein"
  - type: textarea
    id: f_medikamente_liste
    key: medikamente_liste
    label: >-
      Falls ja: Welche Medikamente nehmen Sie in welcher
      Dosis?
  - type: textarea
    id: f_koerperliche_erkrankungen
    key: koerperliche_erkrankungen
    label: >-
      Gibt es körperliche Erkrankungen, die wir kennen
      sollten?
  - type: text
    id: f_hausarztpraxis
    key: hausarztpraxis
    label: "Name und Ort Ihrer Hausarztpraxis"
    placeholder: "z. B. Praxis Dr. Muster, Leipzig"
  - type: checkbox
    id: f_einwilligung
    key: einwilligung
    label: >-
      Ich willige ein, dass [Praxisname] meine Angaben
      in diesem Bogen, auch die zu meiner Gesundheit,
      zur Vorbereitung und Durchführung meiner
      Behandlung verarbeitet (Art. 9 Abs. 2 lit. a
      DSGVO). Die Einwilligung ist freiwillig; den Bogen
      kann ich auch in der Praxis ausfüllen. Widerrufen
      kann ich die Einwilligung jederzeit mit Wirkung
      für die Zukunft, zum Beispiel per E-Mail an
      [E-Mail-Adresse der Praxis].
    required: true
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