Anamnesebogen für die Logopädie als Online-Formular

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  name: "Anamnesebogen Logopädie"
  createdAt: "2026-10-30T09:00:00Z"
  updatedAt: "2026-10-30T09:00:00Z"
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  - id: schritt_1
    title: "Patient und Verordnung"
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      - f_vorname
      - f_nachname
      - f_geburtsdatum
      - f_ausfuellende_person
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    title: "Anliegen und Gesundheit"
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      - f_bereiche
      - f_beschreibung
      - f_vorbehandlung
      - f_hoertest
      - f_erkrankungen_medikamente
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    title: "Sprachen und Entwicklung"
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      - f_sprachen
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      - f_erste_woerter
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  - type: radio
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    key: fuer_wen
    label: "Für wen füllen Sie den Bogen aus?"
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      options:
        - "Für mich selbst"
        - "Für mein Kind"
        - "Für eine Person, die ich betreue"
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    key: vorname
    label: "Vorname der Patientin oder des Patienten"
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  - type: text
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    key: nachname
    label: "Nachname der Patientin oder des Patienten"
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    key: geburtsdatum
    label: >-
      Geburtsdatum der Patientin oder des Patienten
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  - type: text
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    key: ausfuellende_person
    label: >-
      Falls Sie den Bogen für jemand anderen ausfüllen:
      Ihr Name und Ihre Beziehung zur Person
    placeholder: "z. B. Anna Muster, Mutter"
  - type: tel
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    key: telefon
    label: "Telefonnummer für Rückfragen"
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  - type: email
    id: f_email
    key: email
    label: "E-Mail-Adresse"
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  - type: radio
    id: f_versicherung
    key: versicherung
    label: >-
      Wie ist die Patientin oder der Patient versichert?
    required: true
    config:
      options:
        - "Gesetzlich"
        - "Privat"
        - "Beihilfe und privat"
        - "Selbstzahlend"
  - type: radio
    id: f_verordnung
    key: verordnung
    label: "Liegt eine Verordnung für Logopädie vor?"
    required: true
    config:
      options:
        - "Ja"
        - "Noch nicht, sie kommt noch"
        - "Nein, ich zahle selbst"
  - type: date
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    key: verordnung_datum
    label: >-
      Falls ja: An welchem Tag wurde die Verordnung
      ausgestellt?
  - type: file
    id: f_verordnung_foto
    key: verordnung_foto
    label: >-
      Falls ja: Foto oder Scan der Verordnung (bis 10
      MB)
  - type: checkbox
    id: f_bereiche
    key: bereiche
    label: "Worum geht es? Mehrere Antworten möglich."
    required: true
    config:
      options:
        - "Sprache und Sprachverständnis"
        - "Aussprache"
        - "Redefluss, z. B. Stottern"
        - "Stimme"
        - "Schlucken"
        - >-
            Sprechen nach Schlaganfall oder anderer Erkrankung
        - "Anderes"
  - type: textarea
    id: f_beschreibung
    key: beschreibung
    label: "Was ist Ihnen aufgefallen, und seit wann?"
    required: true
  - type: radio
    id: f_vorbehandlung
    key: vorbehandlung
    label: "Gab es schon eine logopädische Behandlung?"
    config:
      options:
        - "Nein"
        - "Ja, abgeschlossen"
        - "Ja, sie läuft noch"
  - type: radio
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    key: hoertest
    label: >-
      Wurde das Gehör in den letzten zwölf Monaten
      geprüft?
    config:
      options:
        - "Ja, ohne Befund"
        - "Ja, mit Befund"
        - "Nein"
        - "Weiß nicht"
  - type: textarea
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    key: erkrankungen_medikamente
    label: >-
      Vorerkrankungen, Diagnosen und regelmäßige
      Medikamente, die wir kennen sollten
  - type: text
    id: f_sprachen
    key: sprachen
    label: "Welche Sprachen werden zu Hause gesprochen?"
    required: true
    placeholder: "z. B. Deutsch und Arabisch"
  - type: text
    id: f_deutsch_seit
    key: deutsch_seit
    label: >-
      Falls mehrsprachig: Seit wann besteht regelmäßiger
      Kontakt zur deutschen Sprache?
    placeholder: "z. B. seit dem Kita-Start mit drei Jahren"
  - type: select
    id: f_erste_woerter
    key: erste_woerter
    label: >-
      Nur bei Kindern: Wann hat Ihr Kind die ersten
      Wörter gesprochen?
    config:
      options:
        - "Vor dem ersten Geburtstag"
        - "Zwischen erstem und zweitem Geburtstag"
        - "Nach dem zweiten Geburtstag"
        - "Weiß nicht"
  - type: radio
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    key: mittelohr
    label: >-
      Nur bei Kindern: Hatte Ihr Kind häufig
      Mittelohrentzündungen oder Paukenröhrchen?
    config:
      options:
        - "Ja"
        - "Nein"
        - "Weiß nicht"
  - type: text
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    key: kita_schule
    label: "Nur bei Kindern: Kita oder Schule und Klasse"
  - type: checkbox
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    key: terminzeiten
    label: >-
      Wann können Sie Termine wahrnehmen? Mehrere
      Antworten möglich.
    config:
      options:
        - "Vormittags"
        - "Mittags"
        - "Nachmittags"
        - "Ab 17 Uhr"
  - type: checkbox
    id: f_einwilligung
    key: einwilligung
    label: >-
      Ich willige ein, dass [Praxisname] die Angaben in
      diesem Bogen, auch die zur Gesundheit, zur
      Vorbereitung und Durchführung der Behandlung
      verarbeitet (Art. 9 Abs. 2 lit. a DSGVO). Fülle
      ich den Bogen für eine andere Person aus, bin ich
      berechtigt, für sie zu handeln. Die Einwilligung
      ist freiwillig, den Bogen gibt es auch auf Papier
      in der Praxis. Widerrufen kann ich die
      Einwilligung jederzeit mit Wirkung für die
      Zukunft, zum Beispiel per E-Mail an
      [E-Mail-Adresse der Praxis].
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